Ombudsmann der Versicherer - groteske Leistungsfälle

Der Versicherungsombudsmann ist eine anerkannte Verbraucherschlichtungsstelle. Seine Aufgabe besteht darin, Streitigkeiten in Versicherungsangelegenheiten beizulegen. Der Versicherungsombudsmann arbeitet für Verbraucher kostenfrei, überprüft neutral, schnell und unbürokratisch die Entscheidungen des Versicherers oder Versicherungsvermittlers, kann Versicherer bis zu € 10.000 zur Leistung verpflichten und erläutert verständlich das Ergebnis seiner Prüfung. Quelle: www.versicherungsombudsmann.de.

Über 18.000 Beschwerden

Im vergangenen Jahr gingen beim Versicherungsombudsmann 18.344 Beschwerden neu ein (+1,2 Prozent) und 17.904 wurden beendet (-1,5 Prozent). Zulässig waren allerdings nur 14.106 Streitfälle (+6,6 Prozent). Dies trifft beispielsweise bei Beschwerden in der privaten Kranken- und Pflegeversicherung zu, für welche es einen eigenständigen PKV-Ombudsmann gibt, oder in Fällen bei denen der Versicherer kein Mitglied im Schlichterverein ist. Erfahrungsgemäß werden etwa ein Viertel der Beschwerden nicht zugelassen.

Vermittler kaum betroffen

Erwiesenermaßen spielen Beschwerden über Vermittler beim Ombudsmann eher eine untergeordnete Rolle. Anders als bei Reklamationen gegenüber Versicherern und deren gebundenen Vermittlern kann der Schlichter keine für unabhängige Vermittler verbindlichen Entscheidungen treffen. Verbraucher "bekommen aber in jedem Fall eine kompetente rechtliche Prüfung mit verständlicher Begründung" so ist auf der Homepage des Versicherungsombudsmannes zu lesen. Der Kunde kann somit überlegen, ob er juristisch weiter vorgehen möchte.

Beschwerde beim Ombudsmann kann sich lohnen

Vor kurzem stellte Constantin Graf von Rex, seit 1. Februar Geschäftsführer des Schlichtervereins, den Jahresbericht 2021 vor, in dem auch die Erfolgsquote der zulässigen Beschwerden aufgeführt ist. So betrug der Anteil der im Jahr 2021 beendeten Verfahren gegen Versicherer, die zugunsten des Kunden ausfielen, 45,1 Prozent (2020: 46,5 Prozent). Lebensversicherungen werden separat begutachtet - hier gab es aus Kundensicht 29,7 Prozent erfolgreiche Beschwerden (2020: 26,6 Prozent). Weitere 16,8 Prozent der Streitfälle gegen Vermittler fielen für den Kunden positiv aus.  (2020: 28,5 Prozent; 2019: 24,8 Prozent).             

Groteske Leistungsfälle

Es liegt in der Natur der Sache, dass bei einer fünfstelligen Anzahl von Leistungsfällen auch skurrile Sachverhalte zu lösen sind. Anbei einige Beispiele:

Privathaftpflichtversicherung

Die Schlüssel zur Mietwohnung und für die Hauseingangstür gingen verloren, allerdings lehnte der Versicherer die Übernahme der Kosten für den Austausch der Schließanlage ab. Daraufhin prüfte der Ombudsmann die AVB aus Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers. Der Vertrag umfasst den Basis-Tarif, in dem die gesetzliche Haftpflicht aus dem Abhandenkommen von fremden, privaten Schlüsseln oder Codekarten - die sich rechtmäßig im Gewahrsam des Versicherten befinden - eingeschlossen ist. Für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer ist laut Ombudsmann nicht zu erkennen, dass der Schlüssel zur Mietwohnung nicht enthalten sein soll. Dafür ist laut der Versicherungsgesellschaft eine Police mit Basis-Plus-Deckung nötig. Dies ist in diesem Fall aber irrelevant, da der Schlüssel zur Mietwohnung ein "fremder" Schlüssel ist. Nach dieser Ausführung zahlt der Versicherer anstandslos die Kosten für die neue Schließanlage.

Wohngebäudeversicherung

Nach starken Schneefällen fiel ein auf dem Grundstück stehender Baum um und beschädigte das Dach eines Gebäudes - Schadenshöhe: € 6.500. Da die vorhandene Wohngebäudeversicherung Elementarschäden einschließt, die auch Schäden durch Schneedruck übernimmt, wähnte sich der Kunde gut versichert. Der Versicherer lehnte allerdings eine Entschädigung ab, da der Schneedruck keinen Schaden am Haus, sondern lediglich am Baum verursachte und erst ein Folgeschaden für die Beschädigung am Gebäude verantwortlich war. Dieser Argumentation widersprach der Ombudsmann, denn die Bedingungen erfordern nicht, dass die Wirkung des Gewichts von Schnee- und Eismassen sich ausschließlich auf das versicherte Gebäude bezieht. Vielmehr muss der Schaden an der versicherten Sache lediglich adäquat kausal durch Schneedruck entstanden sein. Der Versicherer regulierte daraufhin den Schaden.

Hausratversicherung

Ein Buggy verschwand aus einem Treppenhaus. Ein Einbruchdiebstahl ließ sich nicht belegen, doch nach den Hausrat-Versicherungsbedingungen galt der einfache Diebstahl von Kinderwagen als versichert. Besagter Buggy konnte, je nach Aufbauten, sowohl als Fahrradanhänger als auch als Kinderwagen genutzt werden. Vor dem Verschwinden wurde er für letzteres eingesetzt. Der Versicherer lehnte die Schadenregulierung zunächst ab, weil es sich bei dem Buggy um einen Fahrradanhänger handele. Der Kunde widersprach: Sein Kind sei mit unter einem Jahr noch zu klein für einen Transport im Fahrradanhänger. Der Ombudsmann schaltete sich ein: Ein durchschnittlich verständiger Versicherungsnehmer würde den Buggy aus seiner Sicht so bezeichnen, wie er ihn tatsächlich genutzt habe. Da der Buggy zur Zeit des Diebstahls als Kinderwagen genutzt wurde und zudem Zweifel bei der Auslegung von den Allgemeinen Geschäftsbedingungen laut BGB zu Lasten des Verwenders gehen, regte er eine Abhilfe an. Obwohl der Versicherer nicht von dieser Rechtsauffassung überzeugt war, zahlte er für den Schaden.

Unfallversicherung

Ein Versicherungskunde zog sich beim Ballspielen einen Kapselriss am kleinen Finger zu. Daraufhin verlangte er entsprechend der Gliedertaxe Geld von seinem privaten Unfallversicherer. Der Versicherer schlug eine Leistung aus, da es sich nach seiner Auffassung nicht um einen versicherten Unfall handelte. Dieser geschah im Rahmen einer Reha-Maßnahme und für Gesundheitsschäden durch Heilmaßnahmen vereinbarungsgemäß kein Versicherungsschutz besteht. Der Ombudsmann wies dies zurück, obwohl die maßgebliche Klausel Gesundheitsschäden durch Heilmaßnahmen sowie durch Eingriffe am Körper der versicherten Person ausschloss. Es ist jedoch mehr als fraglich, ob Ballspielen als "Heilmaßnahme" oder "Eingriff" im Sinne der Bedingungen zu verstehen ist. Zudem führt Ballspielen nicht deswegen zu einer höheren Risikolage, weil es im Rahmen eines Reha-Aufenthalts ausgeübt wird. Eine Verletzung außerhalb der Reha-Maßnahme wäre unstrittig versichert gewesen. Daraufhin zahlte der Versicherer.

Reiseabbruchversicherung

Bei einer Gruppenreise durch Indien musste ein Motorradfahrer wegen eines Magen-Darm-Infektes, einhergehend mit einem Kreislaufkollaps und Muskelkrämpfen, bereits am zweiten Tag die Reise abbrechen. Die geplanten längeren Etappen über Gebirgspässe hätte er nicht durchgehalten. Der Versicherer lehnte allerdings Leistungen aus der Reiseabbruchversicherung ab, weil das vorgelegte Attest nicht von einem in Indien zugelassenen Arzt stammte. Der Ombudsmann widersprach, denn ein versicherter Reiseabbruchgrund war seiner Ansicht nach belegt. Die AVB forderten lediglich die Vorlage einer "ärztlichen Bescheinigung".

Der Biker hatte dem Versicherer ein Attest eines deutschen Arztes für innere Medizin vorgelegt, der die Gruppe in Indien begleitet hatte. Zweifel am Inhalt der Bescheinigung bestanden nicht. Auch der Reiseleiter bestätigte, dass es am zweiten Reisetag während der Mittagshitze im Stau bei dem Mann zum Herz-Kreislauf-Kollaps gekommen war. Die Beteiligten sahen keine Notwendigkeit einen indischen Arzt vor Ort in der Provinz aufzusuchen, zumal dies zu Verzögerungen für die Gruppe geführt hätte. Daraufhin zahlt der Versicherer.