Unfallversicherung Schadenbeispiele - wann leistet der Versicherer?

Laut Auskunft des Gesamtverbandes der Deutschen Versicherungswirtschaft (GDV) bestanden hierzulande im Jahr 2019 rund 25,8 Millionen Unfallversicherungsverträge. 564 Beschwerden erreichten in dieser Versicherungssparte den Versicherungsombudsmann - im Vorjahr waren es 619 Fälle.

Aufgabe des Versicherungsombudsmannes

Der Versicherungsombudsmann Dr. h. c. Wilhelm Schluckebier (Leipziger Str. 121, 10117 Berlin) vermittelt bei Unstimmigkeiten zwischen Versicherern und Kunden. Der ehemalige Richter am Bundesgerichtshof und Bundesverfassungsgericht fungiert als unabhängige und kostenfreie Anlaufstelle für Versicherte, die sich ungerecht behandelt fühlen. Im Zuge einer außergerichtlichen Streitbeilegung ist er berechtigt Versicherer bei Streitwerten bis € 10.000 zur Leistung zu verpflichten.

Gutachten sind häufiger Beschwerdegrund

Wie in den Vorjahren auch, war die Relevanz der für die Abrechnung der Versichertenleistung herangezogenen Gutachten ein häufiger Beschwerdegrund. Regelmäßig zweifeln geschädigte Kunden die Neutralität der Sachverständigen an, da diese von den Versicherungsgesellschaften beauftragt (und bezahlt) werden.

Das ist keine einfache Situation für den Ombudsmann, der selbst nicht als Gutachter auftreten darf. Im ersten Schritt kann er nicht mehr tun als darauf hinweisen, dass die Versicherer die Ärzte, denen die grundlegenden Kriterien der privaten Unfallversicherung bekannt sind, beauftragen. Kommt es zu keiner Einigung hat der Kunde Anspruch auf eine vertraglich vereinbarte Nachbegutachtung, bei der er zwischen mehreren Medizinern auswählen kann.

Anbei einige strittige Leistungsfälle

1) Sturz auf Treppe

Beim Sturz auf einer Treppe zog sich eine Frau eine dreifache Fraktur des Knöchels zu. Es folgte eine stationäre Behandlung über mehrere Tage. Daraufhin verlangte sie vom Versicherer das vereinbarte Unfallkrankenhaustagegeld - dies wurde jedoch abgelehnt. Die Argumentation dazu: der Bruch sei die Folge einer Eigenbewegung, die laut Bedingungswerk nicht versichert ist. Außerdem ist die Frau zusätzlich an Osteoporose erkrankt, daher ist es möglich, dass der Knöchel bereits beim ungeschickten Auftreten gebrochen sei. In der Schadensanzeige schilderte die Geschädigte, sie sei ungeschickt auf die Treppe getreten, weggerutscht und gestürzt. Die Verletzung selbst sei aber erst durch den Aufprall zustande gekommen. Der Bericht der Klinik  bestätigte grundsätzlich ihre Aussage und so stimmte die Gesellschaft den Vorschlag des Ombudsmannes zu, 75 Prozent zu übernehmen. Hierbei wurde berücksichtigt, dass der Hergang des Schadens aufgrund der Befunde relativ sicher feststand, jedoch ein anderer Verlauf nicht gänzlich auszuschließen ist.

2) Freiwillige Verletzung

Ein Mann verletzte sich beim Kampfsporttraining. Seine Unfallversicherung verweigerte jedoch die Leistung mit der Begründung, der versicherungsrechtliche Unfallbegriff sei nicht erfüllt - es fehle die Unfreiwilligkeit. Weiter führte die Versicherungsgesellschaft aus, die beim Kickboxen innewohnende Gefahr einer Verletzung ist billigend in Kauf genommen worden und verwies auf entsprechende Gerichtsurteile. Zu derlei Tatbeständen existieren allerdings völlig gegensätzliche Urteilssprüche. So hielt das OLG Zweibrücken fest, Kickboxer gehen in den Kampf mit dem Willen, diesen trotz hoher Verletzungsgefahr unbeschadet zu überstehen. Im dargelegten Fall handelte es sich lediglich um ein Training und so kann nicht davon ausgegangen werden, dass der Versicherte eine Verletzung billigend in Kauf nahm. Der Versicherer lenkte ein und übernahm den Schaden.

3) Verletzung im Schlaf

In den Vertragsbedingungen der privaten Unfallversicherer sind Unfälle infolge von Geistes- oder Bewusstseinsstörungen ausgeschlossen. Ist jedoch der Schlaf als eine solche zu werten? Ein Mann fiel im Schlaf aus dem Bett und zog sich dabei erhebliche Verletzungen zu; die Versicherungsgesellschaft verweigerte die Leistung. Daraufhin wurde der Ombudsmann eingeschalten und argumentierte, dass Geistes- und Bewusstseinsstörungen einen Zustand darstellen, der von der körperlichen Norm abweicht, bedingt beispielsweise durch Alkohol, Drogen oder Krankheit. Schlafen dagegen stellt die natürliche Erholungsphase des Körpers dar und kann somit nicht als Bewusstseinsstörung im Sinne der Versicherungsbedingungen gewertet werden. Daraufhin leistete der Versicherer.

4) Zu wenig Promille

Bedingt durch einen Treppensturz erlitt ein Mann ein Schädel-Hirn-Trauma, sowie mehrere Knochenbrüche. Im Krankenhaus stellten die behandelnden Ärzte am Unfalltag eine Alkoholfahne fest. Aufgrund dessen verweigerte der Unfallversicherer die Leistung mit der Argumentation, dass Schäden, welche durch eine Bewusstseinsstörung verursacht wurden (s. Punkt 3) vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind. Der hinzugezogene Ombudsmann stellte sich jedoch auf Seiten des Verunglückten. Der Alkoholgeruch war zwar unbestritten, allerdings ist dieser schon weit unterhalb einer alkoholbedingten Bewusstseinsstörung vernehmbar. Aus Sicht der Ärzte war der Grund des Sturzes unklar. Bei dem Mann konnte keine Blutalkoholkonzentration von 2,0 Promille nachgewiesen werden - dieser Wert gilt als Richtlinie für eine alkoholbedingte Bewusstseinsstörung bei Fußgängern im Straßenverkehr. Außerhalb davon liegt der Grenzwert sogar noch höher. Aufgrund dieser Begründung leistete die Versicherungsgesellschaft.

5) Nachbegutachtung nach Zeckenbiss

Bei einem Mann stellte man eine Borreliose-Infektion fest, die vermutlich durch einen Zeckenbiss ausgelöst wurde. Da er sich in einem schlechten Gesundheitszustand befand, beantragte er Leistungen bei seiner Versicherung. Für diese war aber kein Zusammenhang zwischen der Infektion und den Krankheitssymptomen erkennbar. Im Nachgang eingeholte Gutachten kamen zum gleichen Ergebnis, woraufhin die Gesellschaft die Zahlung verweigerte. Da in diesem Fall der eingeschaltete Ombudsmann auch nicht weiterhelfen konnte, wollte der Versicherte vor Gericht ziehen. Nun lenkte der Versicherer ein und bot eine Nachbegutachtung oder eine Pauschalzahlung